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암이나 난치병 같은 병에 걸리면 아픈것도 문제지만 치료비에 대한 걱정도 큰 짐이 됩니다. 다행이 정부에서 이런 걱정을 들어주는 정책들이 있는데요, 그중에서 본인 부담금을 면제시키거나 5~10%만 내게 해주는 건강보험 산정특례 혜택이 가장 큰 도움이 될것이라 생각됩니다. 산정특례 대상질병에 해당하는 질병은 뭐가 있는지, 얼마만큼의 혜택이 있는지 정리했습니다.
목차
I.산정특례 대상자 조건
II.산정특례 대상질병
III.산정특례 지원기간과 혜택
IV.신청방법
I.산정특례 대상자 조건
산정특례 대상자는 중증질환(암,뇌혈관,심장질환,증증화상),희귀질환,중증치매, 중증난치성질환,결핵,중증외상으로 진단받고 상병명, 수술명, 약제 성분명, 검사 항목등 등록기준을 충족하여 병원에서 산정특례 특정기호를 부여 받아야 합니다. 한번 산정특례 대상자가 되면 본인부담률이 5~10%정만 납부하면 되고 길게는 5년까지 지원을 받을수 있습니다.
II.산정특례 대상질병
중증질환, 희귀질환, 증증치매, 난치질환,결핵, 중증외상이 산정특례 대상질병이 됩니다. 질병코드와 달리 V로 시작하는 산정특례 특정기로호 구분되고 , 이 코드를 받아야 산정특례 대상질병으로 인정받아 혜택을 받을수 있습니다. 아래에 다운로드하시면 엑셀파일과 한글파일로 정리되어 있는 산정특례 전체 질병이 정리되어 있습니다.
1.중증질환자
암, 뇌혈관질환,뇌혈관질환,중증화상,심장질환이 중증질환에 해당합니다. 5년간 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
- 암환자는 V193
- 심장질환은 V192
- 뇌혈관질환 V191,V268, V275
- 증증화상 V247, V248 , V305, V306, V250
2.희귀질환
과거에는 희귀난치성질환이라고 해서 희귀질환과 중증난치질환을 묶어서 이야기했습니다. 그러다가 지금은 중증난치성 질환을 떼어내 구분해서 산정특례를 정비했습니다. 희귀질환은 이름 그대로 흔하지 않은 질병으로 5년간 산정특례를 받을 수 있습니다. 상병코드와 특정기호가 많기 때문에 첨부한 파일을 참고하시면 되겠습니다.
3.중증치매, 중증난치성질환
중증치매와 난치성질환도 최대 5년간 산정특례를 받을수 있습니다. 특히 치매 중에서 특정기호 V800에 해당하면 등록일로부터 5년간 혜택을 받고 V810에 해당하면 매년 최대 60일로 제한되고 예외적으로 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의의 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 60일 추가 인정받을 수 있습니다.
중증난치질환은 치료법은 있지만 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요하며 치료를 중단할 경우 사망 또는 심각한 장애를 초래하는 수준을 증상을 보이는 질환을 말합니다. 만성심주전증, 혈우병,장기이식,정신질환 등이 중증난치질환에 해당됩니다. 상병이 너무 많기 때문에 여기에서 일일이 열거 할수가 없으니 위에 첨부한 파일 참고해주세요.
4.결핵
결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례(V000)로 등록한 사람은 무료로 치료 받을수 있습니다.
잠복결핵(특정기호 V010) 감염인 경우는 치료시작일로부터 1년간 신정특례 혜택을 받을 수 있고 담당의사의 판단에 따라 6개월 연장할 수 있습니다. 치료시작일은 확진일로부터 계산됩니다.
5.중증외상
손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일의 혜택을 받습니다.
III.산정특례 지원기간과 혜택
산정특례 대상자 조건을 통과하여 수혜자로 지정되면 본인부담금을 5~10%만 납부하면 됩니다. 보통 건강보험인 경우 입원은 20% , 외래는 30~60%의 혜택을 보는데 상당한 차이가 있습니다. 오랜시간 투병을 해야 하는 환우들에게는 경제적인 도움이 충분이 될수 있습니다. 질환별로 산정특례 혜택과 지원기간을 자세하게 알아보겠습니다.
1. 본인부담률
결핵은 본인 부담금이 없이 무료로 치료 받을수 있습니다. 중증질환인 암,중증화상,뇌혈관, 심장질환은 본인부담률 5% , 그 외 희귀질환, 중증난치질환,중증치매는 본인부담률 10% 입니다.
2. 지원기간
- 암,희귀질환,중증난치질환 : 5년
- 중증 치매중 특정기호 V800 : 5년
- 특정기호 V810 : 연 60일 지원되며 요건 충족 시 60일 추가
- 심장질환, 뇌혈관질환 : 최대 30일
- 복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 환자 : 최대 60일
- 중증화상환자 : 1년
- 중증외상 환자 : 최대 30일
- 결핵 : 치료기간 동안 계속
- 잠복결핵(V010) : 적용시작일부터 1년이며 의사의 판단하에 6개월 연장가능
산정특례 기간은 결핵을 제외하고는 최대 5년입니다. 대부분의 산정특례 대상질병은 짧게 치료하고 끝나는 경우가 없습니다. 그래서 지원기간을 넘기는 경우가 많은데요 산정특례 종료 3개월 전부터 재등록을 통해 특례혜택 기간을 연장할 수 있습니다.
그리고 산정특례 지원을 받고 있는 환자들에게 합병증도 흔한 일입니다. 산정특례 대상질병과 합병증 사이에 인과관계가 분명하다면 합병증에 대해서도 동일한 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 연말 소득공제 신청할때 장애인 공제 적용으로 세제혜택을 볼수도 있습니다.
IV.신청방법
많은 분들이 대형병원에서 진단을 받고 진료도 지속적으로 하는 경우가 많습니다. 저도 그랬지만 대부분의 병원에서 수납하는 과정에서 처리를 다 해줍니다. 굳이 스스로 발품팔아야 할일은 없습니다. 만약 영수증에 산정특례 코드가 안보인다면 의사가 발행하는 건강보험 산정특례 등록 신정서 1부를 작성한 후 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록신청을 하면 됩니다.
심장질환, 뇌혈관질환은 별도의 등록절차를 진행하지 않더라도 병원의 요양급여비 청구만으로 혜택이 가능하며 산정특례 적용은 확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일 기준으로 적용기간이 산정되고 확진일 30일 이후 신청시 신청일 날짜 기준으로 적용합니다.
