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황반변성은 치료가 어렵고 오랫동안 안구 내 주사치료를 해야 하는 질병이므로 산정특례 혜택에 따라 환자의 부담에 큰 차이가 있습니다. 황반변성 산정특례 조건과 혜택에 대해 알려드릴게요.
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목차
I. 황반변성 산정특례 조건
II. 약제별 요양급여기준
III. 산정특례 혜택
I. 황반변성 산정특례 조건
아래 파일에 중증난치질환 산정특례 검사기준과 필수 검사항목이 정리되어 있습니다.
1. 특정기호, 상병코드
ㆍ특정기호 : V201
ㆍ상병코드 : H35.31
ㆍ질환명 : 노년성 황반변성(삼출성)
ㆍ영문명 : Senile macular degeneration (exudative)
2.신규등록기준
ㆍ진단기준: 형광안저촬영(Fluorescein angiogram) 및 안구단층촬영(Optical Coherence Tomogram)에서 누출이 있는 맥락막 신생혈관이 확인된 경우
ㆍ병변이 황반부를 침범한 경우
ㆍ안과 전문의가 확진한 경우에만 등록 가능
3가지 기준을 만족하는 경우에 한하여 신규등록이 됩니다. 영상검사, 임상진단, 안과전문의 확진이 필요합니다.
3.재등록기준
ㆍ재등록 신청일로부터 최근 6개월 이내에 재발을 줄이기 위한 직접적인 치료를 하였던 경우
ㆍ안과전문의가 확진한 경우에만 등록 가능
ㆍ안저검사에서 황반부에 원반황반변성(disciform scar)이 발생하여 시력호전을 기대하기 어려운 경우는 재등록 제외
산정특례 등록하면 5년간 혜택을 볼 수 있습니다. 연장이 필요한 경우 재등록을 통해 산정특례혜택을 연장할수 있는데요 이 때도 위의 3가지 조건을 만족해야 합니다.
II. 약제별 요양급여기준
많이 사용되고 있는 약은 루센티스, 아일리아, 아바스틴이 있는데요 아바스틴은 아직 비급여입니다. 따라서 루센티스와 아일리아의 경우 의료보험 혜택을 볼수 있는데요 요양급여를 받을 수 있는 기준이 있습니다.요양급여를 받을수 있어야 산정특례 혜택을 볼수 있습니다.
1. 초기 3회 투여 후 치료효과 없으면 그 이후 투여는 비급여
2. 5회 투여부터는 교정시력이 0.1 이하인 경우 그 이후는 비급여
3. 비쥬다인과 병용투여 할경우는 비급여
따라서 초기 3회 투여 후 치료효과 없으면 의료보험 혜택을 받을 수 없고 5회 투여 이후에는 교정시력기준 0.1 이상은 유지되어 약의 효과가 인정되면 의료보험 혜택을 받을 수 있습니다.
III. 산정특례 혜택과 기준
산정특례 조건에 해당하면서 황반변성으로 교정시력 0.2 이상이 된다면 산정특례 혜택을 볼수 있습니다.
등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 10%를 납부하면 됩니다. 따라서 요양급여혜택을 받는 루센티스나 아일리아의 경우 비급여 상태에서 70~90만 원 정도 하는 주사가격을 내야 하지만 산정특례 적용 시 요양급여총액의 10%만 내면 되기 때문에 대략 10만원 정도만 부담하면 되기 때문에 평생 관리해야 하는 환자의 입장에서는 큰 경제적 부담을 들 수 있습니다.
